جراحی ریفلاکس مری

مواد غذایی در معده، از طریق اسید معده و آنزیم‌های موجود در آن مختصری هضم می‌شود، بطور طبیعی مقداری از این اسید معده وارد روده کوچک شده تا مواد غذایی بیشتر هضم شوند. در ریفلاکس مری، محتوای اسیدی معده به داخل مری (مسیر انتقال غذا از دهان به معده) باز می‌گردد که در برخی موارد، اسید وارد راه تنفسی شده و باعث ایجاد التهاب در مری، ریه و حنجره می‌شود. حدود 10 درصد از این بیماران ممکن است دچار Barrett's Esophagus شوند که این بیماری منجر به ایجاد سرطان مری خواهد شد.

یکی از روش‌های جراحی جهت درمان این بیماری، Fundoplication می‌باشد که طی این عمل انحنای بالای معده (فوندوس) به اطراف مری پیچیده و دوخته می‌شود. این امر باعث تقویت دریچه بین مری و معده (اسفنکتر تحتانی مری) شده و مانع از بازگشت اسید معده به داخل مری خواهد شد. این جراحی با روش حداقل تهاجم (لاپاروسکوپی) و از ناحیه شکم و یا قفسه سینه انجام می‌شود، در افراد چاق و یا بیمارانی که دارای مری کوتاه هستند، بهتر است عمل از طریق قفسه سینه انجام گیرد.

بیماری ریفلاکس مری (Reflux Disease – GERD) در 44% مردم عادی دیده می‌شود این در حالی است که تنها 10 تا 15% آن‌ها علامت‌دار هستند. مردها بیشتر از زن‌ها به این بیماری مبتلا می‌شوند و نیمی از آن‌ها باید برای مدت طولانی درمان شوند. علت بیماری، نقص عملکرد اسفنگتر تحتاني مری خصوصاً در زمان پر بودن معده، خم شدن به جلو، سرفه، زور زدن و یا دراز کشیدن است. همچنین چاقی، غذای چرب و تند، شکلات و سیگار آن را تشدید می‌کند.

علایم اختصاصی ریفلاکس

  • سوزش، درد و یا گرمی پشت جناغ
  • برگشت محتویات اسیدی با غذای خورده شده به سمت حلق و حتی خروج آن از بینی و دهان
  • تجمع آب دهان
  • احساس خراش و گیر كردن غذا در زمان بلع و یا احساس توده خصوصاً در قسمت پایین مری

علایم غیر اختصاصی ریفلاکس

  • اختلالات تنفسی یا تشدید حملات تیپیک آسم در مبتلایان به آسم به علت ورود محتویات اسيدي معده به داخل مجاری تنفسی همراه با سرفه شبانه
  • درد قفسه سینه
  • سوزش و درد اپیگاستر (ناحیه فوقانی شکم)
  • خشونت صدا
  1. آندوسکوپی:در آندوسکوپی از مری و معده، در قسمت تحتانی مری درست در بالای دریچه و اسفنگتر تحتانی آن، تغییراتی به صورت قرمزی منتشر و گاهی در موارد شدید خونریزی‌های سطحی همراه با زخم‌های متعدد سطحی در این ناحیه دیده می‌شود. گاهی همراه با این موارد، فتق مری (هیاتال) کوچکی نیز ممکن است دیده شود.
  2. باریم سوالوومیل:در عكسبرداري در حين بلع، ماده حاجب (باریم) که در وضعیت سرازیر کردن بیمار گرفته می‌شود ممکن است فتق هیاتال در مجاورت اسفنگتر تحتانی مری دیده شود.
  3. مانومتری و PH متری مری:با اندازه‌گیری فشار استراحت و فشار بلع در نواحی مختلف مری خصوصاً در ناحیه اسفنگتر تحتانی مری، اختلال عملکرد این اسفنگتر مشخص می‌شود. PH متری نیز در نقاط مختلف مری حاکی از افزایش اسیدیته مری به ویژه در نواحی تحتانی آن است که در حالت نرمال، PH مری در تمام نواحی باید غیر اسیدی باشد.

بیمارانی که مبتلا به GERD هستند در ابتدا توصیه به تغییر عادات زندگی و غذایی می‌شوند که شامل کاهش وزن و اجتناب از مصرف سیر و پیاز خام، چایی و قهوه، شکلات، فلفل و ادویه، نوشابه گازدار و غذاهای حجیم و سنگین پر چرب و سیگار و الکل می‌باشد. همچنین هر گونه عاملی که باعث افزایش فشار داخل شکمی شود مانند کمربند یا گن تنگ و نشستن در وضعیت چمباتمه و نیز خوابیدن بلافاصله پس از صرف غذا، منجر به بروز ریفلاکس و پس زدن اسید و محتویات معده به داخل مری می‌گردد. لذا بیماران بایستی تا 2 ساعت پس از صرف غذا از خوابیدن اجتناب ورزند و هنگام خواب زیر سر خود را بالا نگه دارند. مصرف آب همراه با غذا نیز باعث بروز علایم ریفلاکس می‌شود.
در صورت عدم بهبودی، بیمار تحت درمان طبی و دارویی قرار می‌گیرد. ترکیبات آنتی اسید Almg‌ یا AlOH و یا 2H بلاکر (رانیتیدین یا سایمتیدین) قبل از خواب و یا مهار کننده پمپ پروتون نظیر اومپرازول یا پنتاپرازول به مدت 8 هفته می‌تواند به میزان قابل ملاحظه‌ای علایم بیماری را بر طرف نماید.

درمان جراحی، اقدام نهایی برای بیمارانی است که:

  • به درمان دارویی پاسخ نمی‌دهند.
  • بیمارانی که دچار عوارضی مانند تنگی یا شواهدی از سرطان مری شوند.
  • فتق هیاتال همراه با این بیماری دارند.
  • نسبت به ترکیبات اومپرازول، پنتازول، رانیتيدین، فاموتیدین و مانند آن‌ها حساسیت یا عدم تحمل نشان می‌دهند.
  • آن دسته از بیمارانی که با قطع دارو، مجدداً دچار عود بیماری می‌شوند.

بهترین شیوه در درمان جراحی ریفلاکس معده- مری، روش لاپاروسکوپی است. در این روش مدت بستری کوتاه‌تر است و عوارض عمل نظیر عفونت زخم، خونریزی، فتق جدار شکم و درد به خاطر نبود شکاف شکم کمتر است و بازگشت به کار و زندگی عادی، زودتر خواهد بود. عمل جراحی با استفاده از قسمتی از فوندوس معده برای پیچیدن آن به دور مری انجام می‌شود. اسفنگتر تحتانی مری با همين شيوه تقویت و از ایجاد ریفلاکس اسید از معده به مری جلوگیری می‌شود. این عمل را فوندوپلیکاسیون می‌نامند که به روش‌های زیر قابل انجام است.

  1. 1. فوندوپلیکاسیون 360 درجه یا نیسن (Nissen): مدل استاندارد فوندوپلیکاسیون است و در آن تمام فوندوس معده از طرفین مری چرخانده و در قدام مری با سه بخیه فیکس می‌شود. گاهی با این روش سکسکه، ديسفاژی و عدم توانایی در آروغ زدن ایجاد می‌شود. میزان عود در این روش از روش‌های دیگر بیشتر است.
  2. 2. فوندوپلیکاسیون 270 درجه یا توپت (Toupet): بیشتر در بچه‌ها بکار می‌رود و از روش نیسن بهتر جواب می‌دهد. البته در بالغین نیز با عوارض کمتری همراه است. این روش با چرخاندن فوندوس معده به دور مری و فیکس کردن لبه‌های آن در هر طرف (راست و چپ) انجام می‌شود بدون آن که آن را بطور کامل در قدام مری فیکس نمود فقط به تقويت ناحیه خلفی اکتفا می‌شود. ریسک عوارض عمل در دراز مدت از روش نیسن کمتر است و به همین دلیل از آن بیشتر استفاده می‌شود.
  3. 3. فوندوپلیکاسیون دور (Dor): در این روش عمل آنتی ریفلاکس به صورت قدامی انجام می‌شود و بیشتر بطور همزمان با عمل جراحی میوترمی هلر (Heller) در درمان آشالازی بکار می‌رود. ممکن است بعضی بیماران تا چند هفته از ديسفاژی یعنی گیر کردن غذا در ناحیه تحتانی مری (جایی که عمل فوندوپلیکاسیون انجام شده) و نیز از عدم توانایی در آروغ زدن شکایت داشته باشند که این مشکلات نیز به تدریج مرتفع خواهند شد.

همچنین ببینید